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药品不良反应报告
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此报告将根据国家要求上报"药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统",请提供真实信息,必要时我公司会安排专业人员与您联系,为您提供服务与支持。带
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1
2
3
患者信息
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患者姓名
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性别
男
女
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年龄
岁
月
天
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体重(kg)
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手机号
座机号
-
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目前所患疾病
报告时疾病是否存在
有
无
相关重要信息
以前服药后有不舒服的情况吗?
有
无
不详
家里人以前服药后有出现不舒服的情况吗?
有
无
不详
其他信息
吸烟,每日抽
支
饮酒,每日喝
两
妊娠期
肝病史
肾病史
*
过敏史
其他:
下一步
药品信息
*
药品名称
批准文号
*
生产厂家
生产批号
*
用药原因
每日次数
每次剂量
剂量单位
片
粒
瓶
袋
毫升
其他
给药方式
口服
静脉滴注
静脉注射
肌肉注射
皮下注射
皮内注射
其他
*
用药开始时间
用药结束时间
上一步
下一步
不良反应信息
使用上述药品出现的不适症状
*
不适症状出现的时间
*
不良反应/事件过程描述
目前不适症状结果
痊愈
好转
未好转
其他
停药/减量后情况
*
停药或减量后,不适症状是否消失或减轻?
是
否
未停药或未减量
*
再次使用上述药品后是否再次出现同样不适症状?
是
否
未再使用
报告人信息
*
是否为患者本人
是
否
*
与患者关系
*
姓名
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手机号
座机号
-
单位
备注
其他需说明的情况
如果您有什么不明白的问题可致电 010-6126 4668
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